Quand un système décide où les soins vont

Une femme très âgée appelle le 9-1-1. Son appel est classé non urgent. Les paramédics arrivent plus de 13 heures plus tard.

Après leur évaluation, ils lui demandent quel hôpital elle préfère — sans faire de promesse. Elle demande à être amenée à son urgence locale, à quelques minutes de chez elle. Réponse du dispatch : non. Le système ne permet que deux options : l’une au centre-ville, à environ 20 kilomètres, l’autre à une distance similaire, dans l’ouest de la ville.

Les paramédics réessaient. Ils expliquent son âge. Ils expliquent l’attente. Ils plaident — calmement, professionnellement — pour ce qui fait sens pour cette patiente. La répartitrice ou le répartiteur médical d’urgence comprend la situation. Mais tout le monde est désavoué — non pas par des cliniciens, mais par un système qui détermine les destinations selon des facteurs autres que ce dont une patiente peut avoir le plus besoin.

La patiente refuse donc le transport. Elle dit qu’elle va tenter de s’organiser avec son fils âgé. Elle a reçu des soins appropriés. Elle a bénéficié d’une véritable défense de ses intérêts. Puis elle a vu l’art et la science du soin céder la place à l’efficacité dictée par le système. Oui. Cette histoire devrait vous indigner.

« Ce protocole-là fait de nous des vendeurs de voitures d’occasion »

Un paramédic décrit ce que cela signifie, concrètement, sur le terrain :

« Ce protocole-là fait de nous des vendeurs de voitures d’occasion. On doit vendre à une patiente ou un patient — dans le pire moment de sa vie — un hôpital où il ne veut pas aller, pour une raison qui n’a aucun sens, en sachant que ce n’est pas dans son intérêt. »

Cette citation est importante parce qu’elle résume un renversement de rôle discret, mais profond. On ne demande plus aux paramédics d’exercer leur jugement clinique. On leur demande de convaincre — de persuader des patients et des familles d’accepter une destination décidée ailleurs, par des systèmes qu’ils ne voient pas, ne peuvent pas expliquer pleinement et n’ont pas le droit de contourner.

Quand ces décisions vont à l’encontre de la proximité, des repères connus ou du simple bon sens humain, la frustration ne s’accumule pas dans un tableau de bord. Elle explose dans le salon de la patiente.

Un système qui fonctionne sur papier — et qui échoue dans la rue

Au fil des dernières années, le système de soins préhospitaliers d’urgence au Québec s’est doté de multiples couches d’outils décisionnels censés améliorer l’efficacité. Les appels sont catégorisés. Certains sont retardés pour une évaluation clinique secondaire. Les destinations hospitalières sont assignées en fonction de la capacité et du débit.

Sur papier, le modèle est élégant. Les appels non urgents sont redirigés. Les ambulances sont préservées pour les cas plus critiques. En théorie, les hôpitaux reçoivent les patients de façon équilibrée.

Mais sur le terrain, ça ne fonctionne souvent pas du tout.

Comme le résume une source bien informée :

« Sur papier, ça marche. En réalité, ça ne marche que quand tout est aligné — le personnel, la disponibilité, le moment. Sinon, tout retombe en mode par défaut. »

Quand l’évaluation clinique secondaire n’est pas disponible — particulièrement la nuit — des ambulances sont quand même envoyées. Quand la logique de désignation ignore les délais réels, l’attente à l’urgence ou le contexte du patient, les équipes sont envoyées à l’autre bout de l’île.

Il est donc tout à fait possible — et même probable — qu’un patient se voie refuser l’accès à une urgence située à quelques minutes, au profit d’une autre beaucoup plus éloignée, simplement parce qu’elle est, à ce moment précis, légèrement moins débordée. Or, le temps réel que passeront les paramédics avec leur patient avant un triage et un transfert vers un lit — souvent des heures — n’entre pas réellement dans l’équation.

Le système optimise le flux, pas l’expérience. Et certainement pas le jugement.

« C’est l’ordinateur qui nous envoie là »

Un autre paramédic décrit la friction quotidienne que cela crée avec les patients et leurs proches :

« On est constamment en train d’expliquer que “c’est l’ordinateur qui nous envoie à cet hôpital-là”, pendant que les familles regardent quatre urgences plus proches et demandent pourquoi on ne peut pas y aller. Ça crée des conflits sur les lieux — et ça n’a aucun sens humain. »

Ce conflit n’est pas accidentel. Il est structurel. Lorsqu’un système retire toute marge de manœuvre aux personnes les plus près du patient, il retire aussi la responsabilité. Personne sur place n’a le droit de dire oui, mais tout le monde doit encaisser la colère du non.

Les répartiteurs le savent. Les paramédics le savent. Aucun des deux n’a le pouvoir de régler le problème.

Tenir le fort

Tout le monde sur le terrain sent que quelque chose ne tourne pas rond.

Comme le dit une voix du front :

« Chaque année, c’est pire. Chaque année, on se rapproche du point de rupture — et pourtant, on ne casse jamais tout à fait. La seule explication, c’est qu’il reste encore assez de monde sur le terrain pour tenir le fort. »

Cette endurance silencieuse n’est pas une stratégie. C’est un pansement.
Un système qui s’appuie sur l’endurance morale pour compenser sa rigidité structurelle n’est pas résilient. Il est fragile — soutenu par des gens prêts à plier, à absorber, à porter ce que le système refuse de prendre en charge.

La contradiction de l’autonomie

Le Québec parle souvent d’élargir le rôle des paramédics, d’augmenter leur autonomie clinique et de moderniser les soins préhospitaliers. Mais l’autonomie ne se décrète pas en théorie si elle est refusée en pratique.

Si on ne fait pas confiance aux paramédics pour exercer un jugement de base dans le choix d’une urgence — en tenant compte de l’âge, de la vulnérabilité, de la proximité et de la réalité familiale — comment peut-on prétendre les préparer à des responsabilités cliniques accrues ?

On ne peut pas exiger une prise de décision de haut niveau tout en retirant la plus élémentaire des décisions professionnelles.

Tant qu’un système — aussi sophistiqué soit-il — pourra décider où un patient doit aller sans égard à la sagesse du terrain, au contexte et à la compassion, l’art et la science du soin resteront subordonnés à l’expédience.

Et ceux qui en paieront le prix continueront d’être les mêmes que toujours : les patients, les familles, et les professionnels qui sont encore — d’une façon ou d’une autre — en train de tenir le fort.

Et parfois, la realité du terrain devient encore plus Kafkaesque.

Note du terrain

"Sérieusement, ça résume tout d’un système complètement dysfonctionnel.
La seule chose que je pourrais ajouter, c’est que, par-dessus le fait qu’une décision de destination soit générée par ordinateur, il arrive parfois que la situation devienne encore plus irréelle.

Et ce sont des histoires vraies. Je les ai vécues moi-même.

Sur un même groupe radio, on peut entendre, à quelques secondes d’intervalle, des échanges comme ceux-ci :

1)
— Amb XXX, est-ce que Jewish est disponible ?
— Négatif, St-Mary’s est disponible.
— Amb YYY, est-ce que Jewish est disponible ?
— Positif.
— Amb XXX : j’ai demandé Jewish, on m’a donné St-Mary’s, et juste après, vous avez donné Jewish à YYY.
— Je sais. Ce n’était pas disponible pour vous, mais ça l’était quand YYY l’a demandé. Là, je vérifie à nouveau, et la seule option est vraiment St-Mary’s.

2)
— Amb XXX, est-ce que Jewish est disponible ?
— Négatif, St-Mary’s est disponible.
— Amb YYY : on avait Jewish assigné, mais le patient refuse maintenant le transport. On peut céder notre place à XXX ?
— Désolé, ça ne fonctionne pas comme ça.

3)
— Amb XXX, est-ce que Jewish est disponible ?
— Négatif, St-Mary’s est disponible.
— Amb YYY, est-ce que St-Mary’s est disponible ?
— Négatif, Jewish est disponible.
— Amb XXX (ou YYY) : est-ce qu’on peut échanger les hôpitaux entre les deux ambulances ?
— Désolé, ça ne fonctionne pas comme ça.

4)
— Amb XXX, est-ce que Jewish est disponible ?
— Négatif, St-Mary’s est disponible.
— Amb XXX, est-ce que le MGH est disponible ?
— Positif.
— Attendez… OK, on va aller au MGH.
— Désolé, ce n’est plus disponible.

J’appelle le dispatch pour essayer de comprendre, en expliquant aussi que j’ai déjà confirmé le MGH à la famille et qu’ils sont partis vers le MGH.

Le dispatch me répond :

« Je comprends tout ça, mais malheureusement vous n’avez jamais confirmé le changement, et maintenant ce n’est plus disponible. Il n’y a rien que je puisse faire. »