Entretien avec Marcel Boucher MD, partie 2
English version follows the french.
(27-02-2024)
J'ai eu le privilège de m'asseoir avec le Dr Boucher pour parler des paramédics en soins avancés au Québec. Les résultats de cette conversation seront présentés en plusieurs parties afin de donner à nos lecteurs le temps et l'espace dont vous aurez besoin pour faire une pause, réfléchir et digérer tout ce qu'il a partagé.
Newman — Donc, quand vous avez commencé, une des premières choses que vous avez fait a été d’introduire le programme de cinq médicaments, qui aujourd’hui est devenu huit. Aussi, à vos débuts, les paramédics avaient différents niveaux de formation : il y avait l’AEC de 120 heures, jusqu'à peut-être 900 heures dans certains cas. Mais la majorité, à cette époque, avait entre 300 et 500 heures de formation. Pour tout le monde, votre programme a été très efficace. Tout le monde a pu être formé et pratiquer ensuite. Votre programme de formation était accepté partout au Québec. Maintenant, on a maintenant un programme de CÉGEP de trois ans. Pour faire la formation de soins avancés, c'est un autre deux ans. Si on prend un paramédic qui a réussi son programme de trois ans au Québec, il peut travailler en Ontario et donner 26 médicaments. Comment se fait-il qu’il y ait une déconnection au Québec : nous avons les paramédics de soins primaires les plus formés en Amérique du Nord, mais qui peuvent poser le moins de gestes sur la route ?
Boucher — Je comprends ta question. Je vais faire un tout petit détouré. Comment j'ai réussi à faire passer au Collège des médecins, puis dans les ordres professionnels, le fait que les ambulanciers, les paramédics avec 150, 300, 500 heures de formation puissent faire le programme des cinq médicaments ? Je n’ai pas utilisé le droit professionnel de poser tel ou tel geste. J'ai utilisé la chose suivante : les parents peuvent donner du glucagon à leur enfant qui fait une hypoglycémie. Les parents peuvent donner de l'Épi-pen à leur enfant qui fait une allergie, les éducatrices de garderies peuvent donner un Épi-pen à un enfant qui est allergique. Les femmes donnent de la nitro à leur mari quand il a une douleur dans la poitrine. On peut donner du Ventolin à un enfant quand il fait une crise d'asthme. Les secouristes pis l'ambulance Saint-Jean, on doit donner de l'oxygène. J'ai expliqué que tu n'as pas besoin d'être un professionnel de la santé pour donner des médicaments qui sauvent la vie des gens. C'est comme ça que j'étais capable de faire le programme de cinq médicaments. Ce n’est pas en demandant aux collèges de médecins de déléguer un acte médical à des paramédics quelques centaines d’heures de formation. En partant du droit de la personne en détresse de recevoir des secours, ce n'était pas un acte médical, c'était un acte de secourisme avec des médicaments qui sont reconnus pour être donnés par des bystanders.
Pour revenir à ta question, ce n’est pas à moi de justifier cette décision là, mais tu touches le point majeur. Quand j'ai voulu continuer à faire des soins avancés pour d'autres cohortes, les gens m'ont dit : ça coûte trop cher, on ne peut pas se payer ça pour l'ensemble du Québec, et on en a besoin que dans un tout petit pourcentage de cas. Pourquoi ça (la formation en soins avancés) a arrêté pendant douze ans? Ce qui coûte cher, c'est de multiplier par trois la formation de base des paramédics en soins primaires. Je n’ai rien eu à voir avec le fait que c'est devenu une formation de trois ans au CÉGEP pour devenir paramédic en soins primaires. C'est le prix que ça coûte pour former des paramédics en soins avancés partout ailleurs dans le Canada.
Je pense qu'on peut très bien donner un niveau de soins paramédicaux avancés. À l'intérieur du CÉGEP, on peut faire tout le service de soins primaires, toute la formation et aussi les soins primaires chez des gens qui ont un post-secondaire avec quelques centaines d'heures. Je ne l'invente pas : je l'ai fait. Ça s'est répandu partout dans la province sur cette base-là. Alors pourquoi on a décidé que pour faire ça (des soins primaires), ça prenait trois ans, deux ans de plus qu’au départ, et que ça allait coûter trois fois plus cher ?
Si on m'avait demandé en 2006 : c’est quoi la priorité? J’aurais répondu : de faire des soins primaires partout, puis de commencer à faire des soins avancés. C'est économiquement plus rentable de garder les gens à 950 heures (de formation). Ailleurs, quand ils forment quelqu'un pendant trois ans, il sort en soins avancés avec 30, 40, 50, 60 médicaments, voire même formé en soins critiques. Si on me demande si on a les moyens de se payer un programme de soins avancé et de soins critiques en formation des paramédicaux? C'est sûr que je vais dire oui, on le paye déjà à. On paye déjà le prix de ça sans avoir le champ de pratique optimal qu'on peut faire.
Je vais vous raconter une petite anecdote. En 1992, les paramédics fournissent gratuitement des défibrillateurs au ministère de la Santé. Les Sœurs de la Présentation de Marie de Saint-Hyacinthe donnent des défibrillateurs et sans aucun apport gouvernemental. On achète 80 défibrillateurs et on forme tous les 450 paramédics de Sainte-Anne. En '92, pour faire de la défibrillation préhospitalière, j'ai moi-même eu la permission d'Augustin Roy, qui était le président du Collège des médecins, en lui disant que ce n’était pas un acte médical, qu’ils appliquaient un défibrillateur. C'est le logiciel médical approuvé par l'Association médicale américaine qui traite le patient, qui diagnostique le l'arythmie et qui traite le patient. C'est comme ça qu'on a réussi sans apport d'aucun ministère, de la Direction préhospitaliers d'urgence, ni personne. Dans les premiers trois mois, dans la première équipe avec dix défibrillateurs, on avait 20 personnes qui avaient été réanimé par les paramédics, alors ça s'est répandu comme un feu de broussailles. Puis dans toute la Montérégie en deux ans. En 1991-92, tous les paramédics, tous les véhicules avaient des défibrillateurs. L’année d'après, tous les propriétaires de compagnies d'ambulances ont demandé un financement pour acheter des défibrillateurs.
La réponse du ministère de la Santé, de Dr. Pierre Fréchette, ça a été de conseiller le ministère et de dire : ne mettez pas des défibrillateurs sur toutes les ambulances, les temps réponses en région sont trop longs. Ça va coûter trop cher et ça ne va rien donner. J'ai téléphoné à Pierre. C'est lui à l'époque qui était conseiller principal au ministère pour le préhospitalier. Pierre, c'est un grand ami, un gars que j'estime beaucoup. Il n’avait juste pas regardé ça comme il faut. Je lui ai dit qu’en région, ce n’est pas pour les gens qui font un arrêt cardiaque que c'est utile d'avoir un défibrillateur. C'est vrai que on n’arrive pas assez vite la plupart du temps. C'est pour les gens qui appellent vivant, en infarctus, et qui tombe en arrêt cardiorespiratoire pendant que l'ambulance s'en vient. Quand l'ambulance va arriver, ça va faire juste trois quatre minutes qu’ils sont en arrêt. Ils peuvent être réanimés. Ils meurent pendant qu'on s'en va à l'hôpital. Ceux-là, s'ils sont déjà branché sur un moniteur-défibrillateur, quand ils font l'arrêt, ils sont réanimés 90 % du temps en pesant sur le bouton. Parce que quand la défibrillation survient avec un témoin et un défibrillateur, c'est 90 % de gens qui se réveillent.
Ajoute à ça tous les transferts inter établissement d'un centre primaire qui s'en va pour une dilatation coronarienne dans un autre hôpital pis qui code (fait un arrêt cardiorespiratoire) en chemin. Ça a l'air évident, mais j’ai dû expliquer ça aux gens. Évidemment, là, ils en ont mis des défibrillateurs partout. Il faut poser les bonnes questions pour arriver avec les bonnes réponses.
Newman — J'ai l'impression qu'on fait le diagnostic de notre système. Vous avez été quelqu’un de créatif, focussé sur la recherche de solutions. Quelles sont les solutions potentielles pour l’avenir du préhospitalier ?
Boucher — Honnêtement, je pense que la demande doit venir des régions. Les soins avancés ont été perçus depuis le début comme un trip pour la région de Montréal et Laval. En plus, en milieu urbain, les hôpitaux sont proches, mais quand même : les AVC, les infarctus, les embolies pulmonaires, les détresses respiratoires, les intoxications, les cas psychiatriques, les enfants. C'est toute cette clientèle-là qui se fait amener en meilleur état directement à l’hôpital avec les spécialisations dont ils ont besoin.
À Québec ? Les directions et les leaders, pour eux le système préhospitalier c'est d'avoir des ambulanciers, des paramédics moyennement formé qu'on peut gérer avec de la télémétrie. Donc, on ne leur délègue pas plus qu'il faut, mais quand ils sont sur les lieux, on va leur dire quoi faire sur place, on va leur dire quoi faire pendant qu'ils s'en viennent. Ça, ça coûte cher. Ça crée aussi des gens qui sont dépendants. On faisait ça dans les années '70, l’online médical, la supervision à distance. Ça fait longtemps qu'on sait que des paramédics en soins avancés ou en soins critiques qui sont bien formés et qui maintiennent leurs compétences sont capables de se débrouiller seuls sur les lieux et pendant le transport. En arrivant à l'hôpital, ils peuvent même rester à pour donner un coup de main jusqu'à ce que le patient soit parti pour la salle d'opération ou pour les soins intensifs.
Au Québec, le problème n’est pas à Montréal et à Laval. La grande utilité des soins avancées, elle est partout dans les régions. Et moi je n’ai pas réussi (à les implanter ailleurs). À l’époque, j'ai rencontré tous les directeurs médicaux qui n’étaient pas de Montréal. Moi, je couvrais à Montréal comme directeur médical du préhospitalier, ce qui représente environ 40 % de la population du Québec. J'ai rencontré individuellement tous les directeurs médicaux des quinze autres régions pour essayer de leur expliquer comment dans leur région, c'était aussi utile, sinon plus utile, que dans la région de Montréal.
On me répondait : oui, mais nous, on n'aura jamais un mannequin-moniteur comme tu as pour. À l’époque, ça coûtait 400 000 $. Aujourd’hui, des mannequins de formation, ça coûte entre 40 et 50 000 $. Il en faudrait un par région pour tes paramédics. Plein d'infirmières, d'inhalothérapeutes et de médecins peuvent s’entraîner là-dessus. Ça ne serait pas juste pour former une poignée de paramédics, ce serait pour former plein de gens. On a les moyens, dans les quinze régions, d'avoir ce genre de mannequins. On m’a répondu, et on répond encore, qu’on n’a pas assez d'argent.
Je vais toucher à quelque chose d’autre. Je vais parler de Michel Doré. Je ne veux pas mettre des mots dans sa bouche, mais je connais sa pensée. Le système préhospitalier d'urgence, ça doit être un système public à mon avis. Je ne dis pas que ça n’a pas avancé depuis 20 ans, je ne dis pas que les propriétaires et les fondations qui sont propriétaires de compagnies d'ambulances sont des gens qui nuisent.
Mais ce n’est pas avec des propriétaires privés qu'on va voir le développement d'un système public plus robuste, avec des gens plus formés. Ils ne résistent pas, mais ils attendent qu'on leur donne les financements pour faire tout ça. Pour moi, le système préhospitalier d'urgence fait partie du réseau de santé d'une part, et peut aussi faire partie du réseau des services publics (sécurité publique), comme les policiers et les pompiers.
À l'époque je n'ai pas réussi à convaincre mes quinze autres collègues, sauf Dr. Dave Ross, qui travaillait aussi à Urgences Santé avec moi. Dave Ross est devenu directeur médical du préhospitalier pour la Montérégie. Il a participé au programme de soins avancé et il était vendu à l'idée des soins avancés. Mais Dave Ross relevait de la direction nationale du préhospitalier à Québec et il n’a pas été autorisé à partir d'autres cohortes de soins avancés.
Il y avait aussi Dr. Wayne Smith qui était d'accord avec moi, mais qui est qui n’avait pas les capacités de partir ça dans sa région. Wayne à Sherbrooke, puis Dave en Montérégie relevaient tous deux de la direction nationale du préhospitalier qui n’avait pas la vision que je viens d'expliquer.
Si j'avais à changer quelque chose, je recommencerais ma tournée pour démontrer à toutes les régions du Québec, dont celle où je vis maintenant, qui est la Gaspésie, qu’on peut non seulement sauver beaucoup de vies, ramener des patients à la maison en meilleur état, mais aussi supporter tout le réseau traumatologie, de cardiologie et de neurologie tertiaire qui fonctionneraient beaucoup mieux si les paramédics n’étaient pas limités aux soins primaires.
Si on avait en permanence, pour couvrir le Québec, 10 à 20 personnes, je ne parle pas de 100 à 200, 10 à 20 personnes qui sont formées en soins critiques pour intervenir, avec soit des véhicules rapides dans les grandes villes ou avec des hélicoptères et des avions pour les régions éloignées.
C'est à peu près ça que je ferais.
I had the privilege of sitting down with Dr. Boucher to talk about advanced care paramedics in Quebec. The results of this conversation will be presented in several parts to give our readers the time and space they need to pause, reflect, and digest everything he shared.
Newman — So, when you started, one of the first things you did was introduce the program of five drugs, which today has become eight. Also, at the beginning, paramedics had different levels of training: there was the 120-hour AEC, up to maybe 900 hours in some cases. But the majority, at that time, had between 300 and 500 hours of training. For everyone, your program was very effective. Everyone could be trained and practice afterward. Your training program was accepted everywhere in Quebec. Now, we have a three-year CEGEP program. To do advanced care training, it's another two years. If we take a paramedic who has completed their three-year program in Quebec, they can work in Ontario and administer 26 drugs. How is it that there is a disconnect in Quebec: we have the most trained primary care paramedics in North America, but they can perform the fewest procedures on the road?
Boucher — I understand your question. I'll take a slight detour. How did I manage to get the College of Physicians, and then the professional orders, to accept the fact that ambulance attendants, paramedics with 150, 300, 500 hours of training could administer the five drugs program? I didn't use the professional right to perform certain procedures. I used the following: parents can administer glucagon to their child who is hypoglycemic. Parents can administer an EpiPen to their child who is allergic, daycare educators can administer an EpiPen to a child who is allergic. Women administer nitro to their husbands when they have chest pain. We can administer Ventolin to a child having an asthma attack. Rescuers and St. John's Ambulance must administer oxygen. I explained that you don't need to be a healthcare professional to administer life-saving drugs. That's how I was able to implement the five-drug program. It wasn't about asking medical colleges to delegate a medical act to paramedics with a few hundred hours of training. Starting from the right of a person in distress to receive assistance, it wasn't a medical act, it was a rescue act with drugs that are recognized to be administered by bystanders.
To get back to your question, it's not for me to justify that decision, but you're touching on a major point. When I wanted to continue providing advanced care for other cohorts, people said to me: it's too expensive, we can't afford it for the whole of Quebec, and we only need it in a very small percentage of cases. Why did advanced care training stop for twelve years? What's expensive is tripling the basic training of primary care paramedics. I had nothing to do with the fact that it became a three-year program at CEGEP to become a primary care paramedic. That's the price it costs to train advanced care paramedics everywhere else in Canada.
I think we can very well provide advanced paramedic care. Within the CEGEP, we can provide all primary care services, all training, and also primary care for people with some post-secondary education and a few hundred hours. I'm not inventing it: I've done it. It spread across the province on that basis. So why did we decide that it would take three years, two more years than initially, and cost three times as much to provide primary care?
If I had been asked in 2006: what's the priority? I would have said: to provide primary care everywhere, and then start providing advanced care. It's economically more profitable to keep people at 950 hours (of training). Elsewhere, when they train someone for three years, they graduate with advanced care training with 30, 40, 50, 60 drugs, or even trained in critical care.
If I'm asked whether we can afford an advanced care and critical care program for paramedics? Of course, I'll say yes, we're already paying for it. We're already paying the price for it without having the optimal scope of practice that we can achieve.
Let me tell you a little anecdote. In 1992, paramedics provided defibrillators to the Ministry of Health for free. The Sisters of the Presentation of Mary in Saint-Hyacinthe donated defibrillators without any government assistance. We bought 80 defibrillators and trained all 450 paramedics in Sainte-Anne. In '92, to perform prehospital defibrillation, I myself got permission from Augustin Roy, who was the president of the College of Physicians, by telling him that it wasn't a medical act, they were applying a defibrillator. It's the medical software approved by the American Medical Association that treats the patient, diagnoses the arrhythmia, and treats the patient. That's how we succeeded without any contribution from the ministry, the emergency prehospital direction, or anyone else. In the first three months, in the first team with ten defibrillators, we had 20 people who had been revived by paramedics, so it spread like wildfire. Then throughout the Montérégie region within two years. In 1991-92, all paramedics, all vehicles had defibrillators. The following year, all ambulance company owners requested funding to buy defibrillators.
The Ministry of Health's response, from Dr. Pierre Fréchette, was to advise the ministry and say: don't put defibrillators on all ambulances, response times in rural areas are too long. It will cost too much and it won't achieve anything. I called Pierre. He was the senior advisor to the ministry for prehospital care at the time. Pierre is a great friend, a guy I highly esteem. He just hadn't looked at it properly. I told him that in rural areas, it's not useful to have a defibrillator for people who have cardiac arrest. It's true that we don't arrive fast enough most of the time. It's for people who are alive, having a heart attack, and go into cardiac arrest while the ambulance is on its way. When the ambulance arrives, it's only been three or four minutes since they went into arrest. They can be revived. They die while we're going to the hospital. Those who are already hooked up to a monitor-defibrillator, when they arrest, they are revived 90% of the time by pressing the button. Because when defibrillation occurs with a witness and a defibrillator, 90% of people wake up.
Add to that all the inter-facility transfers from a primary center going for coronary angioplasty in another hospital and codes (goes into cardiac arrest) en route. It seems obvious, but I had to explain that to people. Obviously, now they've put defibrillators everywhere. You have to ask the right questions to get the right answers.
Newman — I feel like we're diagnosing our system. You've been someone creative, focused on finding solutions. What are the potential solutions for the future of prehospital care?
Boucher — Honestly, I think the demand should come from the regions. Advanced care has been perceived from the start as something for the Montreal and Laval regions. Moreover, in urban areas, hospitals are close, but still: strokes, heart attacks, pulmonary embolisms, respiratory distress, poisonings, psychiatric cases, children. It's all these patients who are brought in better condition directly to the hospital with the specializations they need.
In Quebec City? The directors and leaders, for them, the prehospital system is about having paramedics who are moderately trained and can be managed with telemetry.
So, we don't delegate more than necessary, but when they're on the scene, we're going to tell them what to do on the spot, we're going to tell them what to do while they're on their way. That costs a lot. It also creates dependent people. We were doing that in the 1970s, online medical guidance, remote supervision. We've known for a long time that paramedics with advanced or critical care training who are well-trained and maintain their skills can handle themselves on the scene and during transport. Upon arriving at the hospital, they can even stay to lend a hand until the patient is taken to the operating room or intensive care.
In Quebec, the problem isn’t just in Montreal and Laval. The great utility of advanced care is everywhere in the regions. And I didn't succeed (in implementing them elsewhere). At the time, I met with all the medical directors who weren’t from Montreal. I covered Montreal as the medical director of prehospital care, which represents about 40% of Quebec's population. I individually met with all the medical directors from the other fifteen regions to try to explain to them how it was just as useful, if not more useful, in their region than in the Montreal area.
They would reply: yes, but we'll never have a mannequin-monitor like you have. At the time, it cost $400,000. Today, training mannequins cost between $40,000 and $50,000. You would need one per region for your paramedics. Plenty of nurses, respiratory therapists, and doctors can train on them. It wouldn't just be for training a handful of paramedics, it would be for training many people. We have the means, in the fifteen regions, to have these kinds of mannequins. They would reply, and still do, that we don’t have enough money.
I'm going to touch on something else. I'm going to talk about Michel Doré. I don't want to put words in his mouth, but I know his thoughts. The emergency prehospital system should be a public system in my opinion. I'm not saying that there hasn't been progress in the past 20 years, I'm not saying that the owners and foundations that own ambulance companies are people who harm.
But it's not with private owners that we're going to see the development of a more robust public system, with better-trained people. They're not resisting, but they're waiting for us to give them the funding to do all of this. For me, the emergency prehospital system is part of the healthcare system on one hand, and it can also be part of the public services network (public safety), like police and firefighters.
At the time, I didn't succeed in convincing my other fifteen colleagues, except Dr. Dave Ross, who also worked at Urgences Santé with me. Dave Ross became the medical director of prehospital care for the Montérégie region. He participated in the advanced care program and he was sold on the idea of advanced care. But Dave Ross reported to the national prehospital direction in Quebec City and he wasn’t allowed to start other advanced care cohorts.
There was also Dr. Wayne Smith who agreed with me, but who didn't have the capacity to start it in his region. Wayne in Sherbrooke, and Dave in Montérégie, both reported to the national prehospital direction, which didn’t have the vision I just explained.
If I had to change something, I would go on my tour again to demonstrate to all the regions of Quebec, including the one where I live now, which is Gaspésie, that we can not only save many lives, bring patients home in better condition, but also support the entire trauma, cardiology, and tertiary neurology network, which would function much better if paramedics weren't limited to primary care. If we had permanently, to cover Quebec, 10 to 20 people, I'm not talking about 100 to 200, 10 to 20 people who are trained in critical care to intervene, either with rapid-response vehicles in major cities or with helicopters and planes for remote regions.
That's pretty much what I would do.
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